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Schicken Sie uns die Daten zu Ihrer Reise und wir werden umgehend Ihren persönlichen Reiseimpfplan zusammenstellen.

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Körpergewicht: kg

(Wird benötigt, um die korrekte Malariaprophylaxe zu errechnen)
Ihr Alter: Jahre

(Kinder und Senioren benötigen teilweise andere Medikamente)

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze

Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter

Arzt, Pflegepersonal

Lange ausgedehnte Sonnenbäder

Tauchen

Drachenfliegen

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Darminfektionen

chronische Erkrankungen

Epileptiker / Neigung zu Krampfanfällen

Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen
(Augenkrankheiten)

Erkrankungen des blutbildenden Systems

Gerinnungsstörungen

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

hirngeschädigte Kinder

Hühnereiweißallergie

Leberfunktionsstörungen

Myastenia gravis

Leberfunktionsstörungen

Nierenfunktionsstörungen

Porphyrie

Psoriasis

psychische Störungen

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente ?

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)

Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)

Antikonzeptiva (Pille)

Betablocker

Chininpräparate

Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)

Digoxin

H2-Rezeptorenblocker (Antazida)

HIV-Medikation

Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)

orale Antidiabetika (Zuckertabletten)

Antidepressiva

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informatioen:

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen

Reine Städte- oder Geschäftsreisen

Luxusreise / Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard

Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard

Camping, Trekking, Abenteuerurlaub

Intensiver Kontakt mit Einheimischen

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor? ja nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

Choleraimpfung

Diphtherieimpfung

FSME-Impfung

Gelbfieberimpfung

Hepatitis A-Impfung

Hepatitis B-Impfung

Japanische Enzephalitis-Impfung

Meningokokken-Meningitis-Impfung

Poliomyelitis-Impfung (parenteral)

Tetanusimpfung

Tollwutimpfung

Typhus-Impfung (parenteral)

Grippe-Impfung

Masern, Mumps, Röteln-Impfung

Wenn Sie alle Fragen, soweit möglich beantwortet haben, klicken Sie auf "absenden", um uns das Formular zu senden.
Wir werden dann baldmöglichst per E-Mail antworten.

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